多くの鍼灸RCTは「鍼治療は偽鍼治療と比較して有意差を示さない」という結果から、「鍼治療に特異的な効果を示す確実なエビデンスがない」と結論している。しかしこの結論は、対照群として用いられた「偽鍼」が本当に生理学的に不活性であったかどうかに依存する。この点を押さえておくことは、エビデンスを臨床判断や患者説明に用いる際に役立つ。

妊娠悪心嘔吐に関するSmith 2002（コクランレビュー Matthews 2015 の中心的解析対象）では、鍼治療・偽鍼治療の間に有意差はなかったが、鍼治療・偽鍼治療はいずれも無治療より悪心・嘔気に有意に優れていた。つまり「鍼と偽鍼に差がない」ことは、「両群とも無治療より効果があった」事実とは別の話である。同様の構造は、腰痛・骨盤痛や不妊・ARTの分野でも繰り返し見られる。

Lundらは、鍼RCTの偽鍼対照として広く使われる「ミニマル鍼」（経穴から外れた部位への浅刺し）が、皮膚の感覚求心性神経を活性化するため生理学的に不活性とは言えないと指摘している（Lund 2009）。片頭痛・腰痛・膝関節症のRCTデータでも、ミニマル鍼群に臨床的な改善が見られており、この指摘を裏づけている。

「日本鍼灸に関する東京宣言 2011」が示すとおり、日本の鍼灸は細鍼・浅刺し・てい鍼を体系的に発展させてきており、海外で主流の中医学的手法（太鍼・深刺し）とは本質的に異なる。多くのRCTは中医学的手技を「本物の鍼」、日本鍼灸に近い浅刺しを「偽鍼」として設計しており、この結果を日本鍼灸の評価にそのまま適用することには方法論上の限界がある。

灸療法は温熱刺激・におい・煙を伴うため、完全な盲検化が構造上不可能という鍼とは別の制約を持つ。骨盤位（逆子）に対する灸療法のコクランレビュー（Coyle 2023）でも、偽灸の設計が試験ごとに異なる点が高バイアスリスクとして評価されている。

ART（生殖補助医療）領域の鍼RCTでも、偽鍼の設計（Streitberger針・非経穴浅刺し・テープ等）が試験ごとに異なる。コクランレビュー（Cheong 2013）では、偽鍼対照を設けていない研究では鍼群の生児出生率が有意に高い一方、偽鍼対照を設けた研究では有意差が認められないという乖離が報告されており、著者らは「偽鍼の種類の違い」を主因として挙げている。

これらの課題は「鍼灸に効果がない」ことを意味するのではなく、「現行の多くの研究デザインでは鍼灸の特異的効果を正しく検出できていない可能性がある」ことを示している。今後は、介入なし対照と偽鍼対照を併用する三群比較デザイン、日本鍼灸の手技的特性を踏まえた研究設計、偽鍼・偽灸の生理学的妥当性の事前検証などが求められる。